Demande d'admission

Sexe : M. Mme Mlle Nom :

Nom de jeune fille : Prénom :

Date et lieu de naissance : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre à

Adresse complète :

Téléphone : Fax :

E-mail : Nationalité : Allemand Anglais Belge Français Italien Suisse Etranger

Profession :

Je suis : sourd(e) malentendant(e) entendant(e)

Par la présente, je sollicite mon admission
dans votre association “Des Mains Pour Le Dire” comme :
membre associé membre actif *

Voici le montant de ma cotisation 2004/2005
(20 € par personne, ou 25 € par famille, en chèque ou en espèces).

Date : Signature :

* Pour les membres actifs, merci de joindre un extrait de casier judiciaire (bulletin 3).